德州职工医保门诊互助制度的实施细则公布

　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号），我局研究起草了《德州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。请于11月18日前通过电话、电子邮件等形式反馈至德州市医疗保障局（待遇保障科）。

　　公示期：2022年11月10日至11月18日

　　电话：0534-2720310

　　电子邮箱：dzsybjdyk@dz.shandong.cn

　　特此公告。

　　附件：

　　1、德州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）.doc

　　2、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）

　　3、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）

　　德州市医疗保障局

　　2022年11月10日

　　附件1：

　　德州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条 坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

　　第三条 医保部门负责牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制工作；财政部门负责配合做好医保基金的监督管理工作；卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为；市场监管部门负责加强药品零售环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

　　第二章 个人账户管理

　　第四条 改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，标准为本人参保缴费基数的2%。

　　（一）2023年1月起，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%，40岁以下（含40岁）按本人参保缴费基数的0.25%计入；41岁及以上按本人参保缴费基数的0.7%计入；退休人员个人账户计入政策保持不变。

　　（二）2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准以统筹地区2023年度基本养老金平均水平为基数，70周岁以下退休人员按2%、70周岁及以上按2.5%定额划入。

　　（三）在职转退休的职工，从办理退休手续次月起个人账户按退休人员标准划入。

　　第五条 灵活就业人员个人账户计入标准同步调整。

　　（一）2023年1月起，灵活就业人员个人账户计入标准调整为：40岁以下（含40岁）按本人参保缴费基数的2.25%计入；41岁及以上按本人参保缴费基数的2.7%计入；退休人员个人账户计入政策保持不变。

　　（二）2024年1月起，灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，符合享受退休人员基本医保待遇的灵活就业人员计入标准与单位退休人员一致。

　　第六条 规范个人账户使用。

　　（一）个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。

　　（二）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　（三）个人账户资金可以结转使用和继承。参保职工医疗保险关系转出我市时，个人账户结余资金可随同转移或一次性支取。

　　第三章 门诊共济保障机制

　　第七条 调整统筹基金和个人账户结构后，统筹基金增加部分，主要用于门诊共济保障。在做好门诊慢特病医疗保障工作的基础上，完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，提高职工门诊保障待遇。

　　第八条 科学设定职工普通门诊待遇支付政策。根据个人账户调整改革进度，综合统筹基金增长情况，合理确定职工普通门诊统筹待遇支付政策。

　　（一）起付标准。一个自然年度内，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、300元、400元。参保人员在不同级别医疗机构门诊就医，普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。

　　（二）支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上至最高支付限额以下部分，在职职工在一、二、三级定点医疗机构的基金支付比例分别为70%、60%、60%，退休人员基金支付比例较在职人员提高5个百分点。

　　（二）基金支付限额。一个自然年度内，职工普通门诊统筹基金年度最高支付限额为3500元。

　　职工普通门诊统筹起付标准、支付比例和基金支付限额，由市医保局会同市财政局根据今后年度基金收支情况及经济发展水平适时调整。

　　第九条 规范完善职工门诊慢特病病种和医保政策。将治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病纳入门诊慢特病病种范围，并动态调整。根据基金承受能力和普通门诊保障水平，结合门诊保障机制转换，逐步实现部分慢特病病种由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

　　第十条 同步完善居民医保门诊统筹机制。稳步提高居民普通门诊保障水平，扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。到2025年，普通门诊报销额度在2022年基础上提高30%左右，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。

　　第四章 医疗服务管理

　　第十一条 拓展门诊用药保障渠道。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，探索将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，建立外配处方流转机制，加快处方流转平台建设，充分发挥定点零售药店便民、可及作用，满足参保人员个性化用药需求。

　　第十二条 拓展服务范围。逐步将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。

　　第十三条 完善门诊共济保障付费机制。将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容，建立门诊费用统计分析制度。推进门诊支付方式改革，对门诊慢特病，可实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　第十四条 促进分级诊疗。做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病管理措施的衔接，引导参保人员在基层就医首诊，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。

　　第五章 监督管理

　　第十五条 规范个人账户使用管理。做好个人账户收支信息统计，加强对个人账户资金使用、结算等环节的管理审核，防止个人账户资金违规使用。完善“一卡通行”定点医药机构动态维护机制、常态化巡检机制、应急处置机制。

　　第十六条 健全基金监管机制。建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，落实定点医药机构主体责任。严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工医保个人账户、职工和居民普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问题，确保基金安全高效、合理使用。完善门诊就医服务监控分析机制，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

　　第六章 组织领导

　　第十七条 加强领导，稳妥推进。各县（市、区）、各有关部门要高度重视，提高站位，切实加强组织领导，建立责任落实机制，确保改革任务有序推进，各项分阶段目标按时完成。要妥善处理好个人账户改革前后的政策衔接，保障参保职工待遇平稳过渡，并统筹做好城乡居民门诊统筹保障工作。

　　第十八条 加强宣传，正确引导。要加强政策宣传，创新宣传方式，用群众“听得懂”的语言宣传好改革的目的意义，增强群众获得感、幸福感、安全感。要正确把握工作推进过程中的舆论导向，对改革中的热点和敏感问题，做好政策解读和舆情监测，积极主动回应社会关切，营造良好的改革舆论氛围。

　　第七章 附则

　　第十九条 本细则由市医疗保障局负责解释。

　　第二十条 本细则自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。原有规定与本细则不一致的，以本细则为准。上级有新规定的，从其规定。

　　附件2、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）

　　附件3、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）